Dụng cụ và các kỹ thuật sinh thiết thông dụng

Bạn đã bao giờ cảm thấy bối rối và mơ hồ khi đối mặt với việc lựa chọn dụng cụ và kỹ thuật sinh thiết phù hợp với bệnh nhân của mình chưa? Bài viết dưới đây sẽ giới thiệu một số dụng cụ và kỹ thuật sinh thiết phổ biến.

1. Dụng cụ và kỹ thuật chọc hút

Chỉ định đối với các tổn thương dịch hóa (áp xe, u hoại tử) lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học, cấy vi khuẩn hay xét nghiệm PCR. Chọc hút thường dùng kim Chiba hoặc kim tủy sống, nếu tổn thương là dịch ổ áp xe, nên dùng kim có đường kính lớn (18G). Kim Chiba thường có thành mỏng hơn kim tủy sống, thông thường kim Chiba kích thước 18G có thể luồn được dây dẫn (guidewire) kích thước 0,035 inch, áp dụng khi cần thiết phải dẫn lưu ổ áp xe bằng catheter.

Kỹ thuật chọc hút cũng có thể được dùng lấy bệnh phẩm tế bào học trong các tổn thương đặc, tuy nhiên đối với tổn thương đặc nên sử dụng kim cắt lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Rougraff và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tổng hợp của 32 nghiên cứu từ năm 1966 tới 2007 để trả lời cho câu hỏi chọc hút kim nhỏ đối với u tổ chức phần mềm có thay thế được sinh thiết bằng kim cắt hay không. Kết quả cho thấy rằng độ chính xác của chọc hút kim nhỏ đối u phần mềm có độ chính xác thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với sinh thiết bằng kim cắt.

2. Dụng cụ và kỹ thuật cắt tổ chức phần mềm

Có hai hình thức cắt mảnh tổn thương phần mềm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, loại thứ nhất là sử dụng hệ thống kim cắt cửa sổ bên (side-cutting needle), loại thứ hai là dùng kim có lưỡi cắt ở đầu (end-cutting needle) ví dụ kim loại Franseen.

2.1. Kim cắt cửa sổ bên

Kim gồm hai phần chính vỏ kim có cạnh sắc để cắt bệnh phẩm, ruột kim ở phần đầu có lõm hình lòng máng là nơi chứa bệnh phẩm. Tùy theo kết cấu cơ khí để vận hành ruột kim và vỏ kim, kim có thể là loại tự động hoàn toàn, bán tự động hoặc cơ học không có kết cấu lò xo.

Kim có thể chọc trực tiếp hoặc chọc theo kỹ thuật đồng trục với kim dẫn đi kèm hoặc đồng trục với kim sinh thiết xương có kích thước phù hợp.

Sử dụng kim cửa sổ bên có ưu điểm là thực hiện kỹ thuật sinh thiết nhanh, tỉ lệ thành công cao, ít gây chảy máu. Nhược điểm do phần lòng máng chứa bệnh phẩm thường nằm cách mũi kim khoảng 5 mm, do vậy để sinh thiết tổn thương có kích thước nhỏ, mũi kim phải được chọc vượt qua tổn thương tối thiểu 5mm, rất nguy hiểm khi phía trước tổn thương là cấu trúc quan trọng (ví dụ tổn thương phần mềm trước cột sống), ngoài ra do cấu trúc lòng máng chỉ chiếm một phần của lòng kim do vậy kích thước mảnh bệnh phẩm thu được thường nhỏ, cần phải dùng kim kích thước lớn nếu muốn thu được mảnh bệnh phẩm lớn hơn.

Đối với tổn thương tiêu xương ở cột sống, có thể sử dụng kim cắt phần mềm theo kỹ thuật đồng trục để lấy được nhiều mảnh bệnh phẩm. Nếu tổn thương còn được vỏ xương bao phủ thì cần phải sử dụng kim sinh thiết xương làm kim dẫn, sau khi chọc xuyên qua vỏ xương tiếp cận khối tiêu xương thì luồn kim cắt phần mềm qua sinh thiết xương cắt mảnh bệnh phẩm theo kỹ thuật đồng trục. Sinh thiết tổn thương tiêu xương kim cắt loại bán tự động được ưa thích hơn do quá trình đẩy ruột kim cắt do thủ thuật viên chủ động về khoảng cách, tốc độ, do vậy tránh được hiện tượng cong hay gãy mũi kim khi chạm vào vùng đặc xương.

2.2. Kim có lưỡi cắt ở đầu

Kỹ thuật sử dụng kim có lưỡi cắt ở đầu giống như kỹ thuật chọc hút tế bào, khi đầu kim ở trung tâm tổn thương, cắt mảnh bệnh phẩm cần thực hiện thêm động tác xoay kim kèm hút áp lực âm để cho lưỡi kim cắt đứt mảnh tổ chức.

Lấy bệnh phẩm ra khỏi kim bằng cách dùng nước muối sinh lý rửa lòng kim. Hệ thống kim này có thể được sử dụng đối với các tổn thương nhỏ nằm sát cấu trúc nguy hiểm, tuy nhiên cần kiểm soát mũi kim rất chặt chẽ, thường dưới hướng dẫn siêu âm.

3. Dụng cụ và kỹ thuật sinh thiết tổn thương đặc xương

3.1. Kim đơn trục

Kim đơn trục cơ bản được cấu tạo bởi vỏ kim có đầu răng cưa để cắt bệnh phẩm và ruột kim hỗ trợ khi xuyên qua tổ chức phần mềm và tổ chức xương, đầu ruột kim thường có mũi dạng kim cương. Ngoài ra có thể có các dụng cụ kèm theo như dụng cụ lấy bệnh phẩm, ruột kim dạng khoan dùng trong trường hợp cần xuyên qua vỏ xương cứng.

Kích thước kim từ 8-13G

Sử dụng kim đơn trục có hai kỹ thuật chọc kim: kỹ thuật chọc trực tiếp và kỹ thuật chọc song song (kỹ thuật Tandem). Trong trường hợp tổn thương tiêu xương có thể sử dụng kim đơn trục như kim dẫn cho kim cắt phần mềm như kỹ thuật đồng trục (co-axial).

Kỹ thuật chọc trực tiếp

Là kỹ thuật đơn giản, nhanh, thường được sử dụng ở những vị trí tương đối an toàn (cột sống lưng, thắt lưng, cùng).

Mô tả kỹ thuật:

• Bước 1: Gây tê bằng kim tủy sống (SN) 22G tới màng xương gần vị trí tổn thương (L), rút kim gây tê
• Bước 2: Chọc kim sinh thiết (N) theo hướng dẫn định vị trên CLVT
• Bước 3: Khi kim sinh thiết tiếp cận tổn thương, rút ruột kim (S) ra
• Bước 4: Cắt mảnh bệnh phẩm bằng vỏ kim với động tác vừa ấn vừa xoay theo chiều kim đồng hồ
• Bước 5: Khi cắt đủ sâu, lay nhẹ đốc kim để làm đứt chân mảnh bệnh phẩm, gắn bơm tiêm vào đốc kim tạo áp lực âm (A) và rút toàn bộ kim sinh thiết ra rồi dùng dụng cụ đẩy bệnh phẩm trong lòng kim ra

Đường kính mảnh bệnh phẩm thu được bằng đường kính trong của kim sinh thiết (ví dụ với kim 11G, đường kính mảnh bệnh phẩm là 2,39mm), chiều dài mảnh bệnh phẩm bằng độ sâu khi tiến hành cắt. Tỷ lệ lấy bệnh phẩm thành công cao khi tổn thương đặc tiêu xương nhiều hoặc trung bình, dễ thất bại khi tổn thương là tổ chức mùn nát, khi đó cần phải cắt xuyên qua tổn thương tới bờ xương đối diện (nếu có thể). Trong trường hợp tổn thương tiêu xương hoàn toàn, có thể sử dụng vỏ kim như một kim dẫn đồng trục, luồn qua đó một kim cắt phần mềm (ví dụ kim cắt Stericut) có kích thước phù hợp để cắt lấy bệnh phẩm.

Kỹ thuật chọc song song Tandem

Mô tả kỹ thuật:

• Bước 1: Chọc kim tủy sống (SN) 22G tới gần vị trí tổn thương (L), đồng thời với việc gây tê tại chỗ.
• Bước 2: Chọc kim sinh thiết (N) cạnh và song song với kim tủy sống tới vị trí tổn thương, rút kim tủy sống ra
• Bước 3: Khi kim sinh thiết tiếp cận tổn thương, rút ruột kim (S) ra
• Bước 4: Cắt mảnh bệnh phẩm bằng vỏ kim với động tác vừa ấn vừa xoay theo chiều kim đồng hồ
• Bước 5: Khi cắt đủ sâu, lay nhẹ đốc kim để làm đứt chân mảnh bệnh phẩm, gắn bơm tiêm vào đốc kim tạo áp lực âm (A) và rút toàn bộ kim sinh thiết ra rồi dùng dụng cụ đẩy bệnh phẩm trong lòng kim ra

Trong kỹ thuật Tandem, kim gây tê được dùng như cột mốc để chọc kim sinh thiết vào đúng vị trí tổn thương, nhằm hạn chế tổn thương tổ chức phần mềm (so với chọc trực tiếp sinh thiết), thường áp dụng đối với những vùng nguy hiểm cao (cột sống cổ) và dưới hướng dẫn XQTS. Kỹ thuật này ít được áp dụng khi thực hiện dưới hướng dẫn CLVT.

3.2. Kim đồng trục

Có nhiều loại kim đồng trục khác nhau nhưng đều dựa trên nguyên lý cơ bản đó là kim cắt bệnh phẩm có kích thước nhỏ được luồn qua một kim dẫn có kích thước lớn hơn, kim dẫn được giữ cố định, còn kim cắt có thể chọc vào rút ra để cắt bệnh phẩm nhiều lần. Kim đồng trục có thể được chia làm hai loại chính: kim đồng trục có sử dụng kim dẫn đường và kim đồng trục chọc trực tiếp.

Ưu điểm: cho phép lấy nhiều mảnh bệnh phẩm với chỉ một lần chọc kim dẫn giúp làm giảm tổn thương phần mềm, ngoài ra nó còn giúp hạn chế việc lây nhiễm tế bào u cũng như bệnh phẩm nhiễm trùng dọc theo đường sinh thiết. Qua kim dẫn có thể được thực hiện nhiều kỹ thuật như: cắt mảnh xương, hút bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào, cấy vi khuẩn, cắt tổ chức phần mềm bằng kim cắt…

Nhược điểm: do cấu trúc kim phức tạp bao gồm nhiều thành phần do vậy các kích cỡ kim thường hạn chế (ví dụ kim Bonopty của AprioMed chỉ có hai kích cỡ 14 và 12G), mảnh bệnh phẩm thu được thường có kích thước nhỏ hơn so với hệ thống đơn trục cùng kích cỡ (ví dụ nếu dùng kim đơn trục 12G mảnh bệnh phẩm có đường kính 2,16mm, dùng kim đồng trục 12G mảnh bệnh phẩm có đường kính chỉ là 1,9 mm). Ngoài ra, khi chọc qua vỏ xương và phần xương lành, do kim dẫn được cố định trong đường hầm xương, do vậy khó thay đổi hướng cắt khi sinh thiết lần hai (khác với sinh thiết phần mềm) dẫn đến vị trí cắt thứ hai gần như trùng với vị trí cắt lần một tạo mảnh bệnh phẩm thứ hai không toàn vẹn.

Hệ thống kim đồng trục có sử dụng kim dẫn đường

Mô tả kỹ thuật:

• Bước 1: Gây tê từng lớp bằng kim gây tê 25G tới tận màng xương, rút kim gây tê
• Bước 2: Chọc kim dẫn đường 18G tới vỏ xương theo đúng vị trí và hướng dự kiến
• Bước 3: Cắt đốc kim dẫn đường
• Bước 4: Luồn vỏ kim đồng trục qua kim dẫn đường bằng động tác vừa ấn vừa xoay, cho tới khi vỏ kim đồng trục xuyên qua vỏ xương tương ứng vùng tổn thương
• Bước 5: Rút kim dẫn đường
• Bước 6: Luồn kim sinh thiết qua vỏ kim đồng trục tiến hành sinh thiết tổn thương như kỹ thuật đơn trục, có thể tiến hành sinh thiết lặp lại nhiều lần.

Kỹ thuật này có ưu điểm là hạn chế gây tổn thương phần mềm do được dẫn đường bằng kim kích thước nhỏ (18G), thường được áp dụng với tổn thương vùng cổ, tuy nhiên kỹ thuật phức tạp khó áp dụng, kích thước của vỏ kim đồng trục lớn (8G) không an toàn khi chọc xuyên cuống sống, hay chọc vào các đốt sống có kích thước nhỏ.

Một biến thể của kỹ thuật sinh thiết đồng trục có kim dẫn đường gần đây được trình bày bởi Ozdemir và cộng sự, sử dụng kim dẫn đường là kim Chiba kích thước 22G, kim sinh thiết tủy xương 11G và kim cắt cửa sổ bên bản tự động 16G trong sinh thiết các tổn thương tiêu xương.

Kim Chiba được dùng để gây tê, chọc tới gần vị trí tổn thương, sau đó phần cán của kim được cắt bỏ, vỏ kim sinh thiết tủy xương đường luồn qua kim Chiba, rút bỏ kim Chiba rồi luồn ruột kim sinh thiết tủy xương, tiến hành chọc vào tổn thương, thực hiện sinh thiết tổn thương bằng kim cắt cửa sổ bên theo kỹ thuật đồng trục.

Cũng có thể sử dụng kỹ thuật đồng trục trong xử lý qua da một biến chứng hiếm gặp, gãy kim sinh thiết, khi sử dụng một kim có đường kính lớn hơn để lấy phần mũi kim gãy mà không cần phẫu thuật mở

Hệ thống kim đồng trục, chọc trực tiếp

Mô tả kỹ thuật:

• Bước 1: Kim chọc xương với ruột kim có mũi dạng kim cương được chọc qua phần mềm tới vỏ xương
• Bước 2: Rút ruột kim mũi dạng kim cương ra, thay bằng ruột kim mũi khoan để xuyên qua vỏ xương cứng tới gần tổn thương
• Bước 3: Rút ruột kim mũi khoan ra, luồn kim sinh thiết vào tiến hành cắt mảnh bệnh phẩm bằng động tác xoay theo chiều kim đồng hồ. Sau khi đã cắt đủ sâu, rút kim sinh thiết ra.
• Bước 4: Dùng dụng cụ đẩy bệnh phẩm ra khỏi ruột kim
• Có thể lặp lại bước 3 và 4 để lấy được nhiều mảnh bệnh phẩm

So sánh kết quả khi sử dụng kim đơn trục và kim đồng trục

Yaffe và cộng sự thực hiện sinh thiết cột sống dưới hướng dẫn Cắt lớp vi tính (CLVT) trên 12 bệnh nhân bằng kỹ thuật đơn trục với kim 8G và 7 bệnh nhân bằng kỹ thuật đồng trục cỡ kim 8G ở cột sống ngực và lưng, kết quả mức độ thỏa đáng đạt được 100% ở cả hai kỹ thuật.

Heyer báo cáo kết quả sinh thiết cột sống qua da dưới hướng dẫn CLVT trên 202 bệnh nhân với kim đơn trục 16G với mức độ thỏa đáng cho xét nghiệm giải phẫu bệnh 74%, Rimondi và cộng sự báo cáo kết quả sinh thiết qua da dưới hướng dẫn CLVT trên 703 bệnh nhân sử dụng hỗn hợp cả kim đơn trục và đồng trục với mức độ thỏa đáng cho xét nghiệm giải phẫu bệnh là 76,4%. Mặc dầu hai nghiên cứu khác nhau về tỉ lệ bệnh lý cột sống, khác nhau về kích thước kim sinh thiết, tuy nhiên có thể thấy kết quả sinh thiết trong hai nhóm nghiên cứu không khác nhau có ý nghĩa thống kê.

3.3. Các loại mũi kim

Tùy theo các loại kim sinh thiết xương mà mũi kim có hình dạng khác nhau, về cơ bản có thể chia ra làm 3 hình thái mũi kim chính: mũi kim vát, mũi kim hình kim cương và mũi kim dạng khoan (xoắn).

Mũi kim dạng vát dễ xuyên qua tổ chức phần mềm, điều khiển linh hoạt hướng chọc của kim, ví dụ khi muốn hướng đường chọc lên trên thì quay mặt vát kim xuống dưới và ngược lại, khi chọc qua cuống sống quay mặt vát vào tường trong của cuống sống sẽ giảm thiểu nguy cơ tổn thương thành trong của cuống. Nhược điểm, hạn chế khi xuyên qua vỏ xương cứng.

Mũi kim dạng kim cương là loại được sử dụng thông dụng nhất do vừa dễ dàng xuyên qua tổ chức phần mềm và vỏ xương có độ cứng vừa phải. Khi cần quyên qua tổ chức đặc xương hoặc vỏ xương phải cần hỗ trợ bởi búa phẫu thuật, dẫn đến nguy cơ trượt mũi kim trên bề mặt vỏ xương cứng hoặc gây gãy xương bệnh lý, khi đó cần phải sử dụng mũi kim dạng khoan.

Mũi kim dạng khoan dùng để xuyên qua vỏ xương rất cứng hoặc tổ chức tạo xương rất cứng (thành của u dạng xương). Khi xuyên qua vỏ xương cứng không cần dùng búa hỗ trợ, sử dụng động tác xoay kim theo chiều kim đồng hồ để kim đi sâu vào tổn thương, khi rút ruột kim chú ý xoay ngược theo chiều kim đồng hồ, không dùng mũi kim dạng khoan để xuyên qua tổ chức phần mềm.

Robertson và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá chất lượng bệnh phẩm sinh thiết xương của 8 loại kim sinh thiết xương thông dụng nhất gồm có: kim Cook Elson/Ackerman 14G; kim Radi Bonopty 15G; Bard Ostycut 15G; MD Tech Trap-lok 11G; Parallax Core-assure 11G và Kendall Monoject J-type 11G. Tất cả các kim kể trên đều được sử dụng để cắt 5 mảnh bệnh phẩm trên cùng một mẫu xương, thông số đánh giá về mức độ dễ dàng sử dụng, độ dài bệnh phẩm, chất lượng bệnh phẩm trước và sau nhuộm. Kết quả cho thấy kim Bonopty và Kendall Monoject J-type được đánh giá là dễ sử dụng nhất, Parallax Core-assure và Kendal Monoject J-type cho bệnh phẩm trước nhuộm có chất lượng tốt nhất. Tuy nhiên tác giả cũng cho rằng việc sử dụng kim chọc cũng như chất lượng bệnh phẩm còn phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm cũng như đặc điểm tổn thương.

3.4. Lựa chọn kích thước kim sinh thiết phù hợp

Đối với các nhà giải phẫu bệnh học, mảnh bệnh phẩm quá nhỏ thường gây khó khăn cho quá trình chẩn đoán, do vậy họ thường xuyên yêu cầu có được các mảnh bệnh phẩm lớn hơn, ngoài ra do bệnh phẩm xương còn bị trải qua quá trình khử calci nên cũng hao hụt một phần. Laredo và cộng sự tiến hành một nghiên cứu hồi cứu so sánh tỉ lệ dương tính bệnh phẩm sinh thiết xương trên 117 bệnh u dạng xương, trong đó 65 bệnh nhân được sinh thiết bằng kim đồng trục Bonopty 14G (Radi medical systems, Uppsala, Sweden) và 43 bệnh nhân được sinh thiết bằng kim đồng trục Laurane 11G (Laurane medical, Saint-Arnoult, France), kết quả cho thấy tỉ lệ dương tính khi sinh thiết bằng kim 11G là 81,4% với kim 14G là 66,1%, khác biệt có ý nghĩa với p<0,05, không có khác biệt về tỉ lệ tai biến.

Đối với kim sinh thiết bằng kim cắt. Trong một nghiên cứu của Nicholson và cộng sự đánh giá giá trị chẩn đoán của bệnh phẩm sinh thiết thận trên 100 bệnh nhân được sinh thiết bằng kim cắt với ba loại cỡ 14G (33 bệnh nhân), 16G (33 bệnh nhân) và 18G (34 bệnh nhân). Kết quả cho thấy giá trị chẩn đoán của bệnh phẩm sinh thiết bằng kim 14G cao hơn kim 16G, giá trị chẩn đoán của bệnh phẩm sinh thiết bằng kim 16G cao hơn kim 18G có ý nghĩa thống kê (p=0,01), tuy nhiên không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng xuất hiện khi sinh thiết bằng ba loại kim kể trên.

Nguồn: Trích "Nghiên cứu giá trị của phương pháp sinh thiết..." của Phạm Mạnh Cường