Báo cáo "Ý nghĩa của một số chỉ số xét nghiệm hồng cầu lưới trên lâm sàng" của các tác giả Bệnh viện Y Đại học Hà Nội: Phạm Thị Thanh Nga, Nguyễn Quang Tùng, Nguyễn Chí Thành đã giới thiệu cho chúng ta một số chỉ số chính liên quan đến hồng cầu lưới và ý nghĩa của chúng trong lâm sàng.
Hồng cầu lưới là các tế bào hồng cầu chưa trưởng thành. Chúng bắt nguồn từ tủy xương, biệt hóa rồi ra máu ngoại vi trở thành hồng cầu trưởng thành. Xét nghiệm số lượng, tỷ lệ hồng cầu lưới từ lâu đã được thực hiện để đánh giá chức năng, hoạt động của sinh hồng cầu. Xét nghiệm này không chỉ giúp đánh giá và phân loại thiếu máu mà còn giúp theo dõi sự phục hồi của tủy xương sau điều trị hóa chất hay ghép tủy.…
Gần đây, nhiều chỉ số khác của hồng cầu lưới như chỉ số lượng hemoglobin hồng cầu lưới (CHr), chỉ số trưởng thành hồng cầu lưới (IRF), nồng độ hemoglobin hồng cầu lưới (retHb), tỉ lệ trưởng thành hồng cầu lưới (RMI) được nghiên cứu với nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị thiếu máu. Bởi vậy, bài báo này nhằm giới thiệu về một số chỉ số xét nghiệm hồng cầu lưới và ý nghĩa của chúng trên lâm sàng.
1. Đặt vấn đề
Các giai đoạn phát triển của hồng cầu
Hồng cầu được sinh ra trong tủy xương từ các tế bào gốc tạo máu vạn năng, qua giai đoạn tế bào gốc đa năng, cụm đơn vị định hướng dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu, cụm đơn vị định hướng dòng hồng cầu. Tiếp theo là giai đoạn sinh sản và biệt hóa của dòng hồng cầu, bắt đầu từ nguyên tiền hồng cầu đến nguyên hồng cầu ưa bazơ, nguyên hồng cầu đa sắc, nguyên hồng cầu ưa acid, hồng cầu lưới và cuối cùng là hồng cầu trưởng thành. Hồng cầu lưới là tế bào không có nhân, trong nguyên sinh chất còn sót lại RNA.
Hồng cầu lưới có giai đoạn đầu phát triển trong tủy xương rồi ra máu ngoại vi trở thành hồng cầu trưởng thành. Trong giai đoạn hồng cầu lưới, các RNA sẽ mất dần và màng hồng cầu cũng sẽ hoàn thiện dần (như mất dần CD71, CD 49b), tạo ra hình dạng lõm 2 mặt để hồng cầu có sự ổn định và khả năng biến dạng khi lưu hành trong mạch máu.
Hồng cầu lưới có kích thước lớn hơn hồng cầu trưởng thành (10-15μm). Các tế bào hồng cầu lưới tiếp tục tổng hợp hemoglobin, khoảng 20-30% lượng hemoglobin của hồng cầu được tổng hợp trong giai đoạn này. Hồng cầu lưới sẽ mất khoảng 1-2 ngày lưu hành trong tuần hoàn để trở thành hồng cầu có đầy đủ chức năng.
Trước kia, xét nghiệm hồng cầu lưới được thực hiện thủ công đếm dưới kính hiển vi quang học. Ngày nay, xét nghiệm hồng cầu lưới được thực hiện trên hệ thống tự động, nhờ đó xét nghiệm được thực hiện nhanh, chính xác hơn và cung cấp thêm nhiều thông số của hồng cầu lưới hơn giúp cho việc chẩn đoán và theo dõi điều trị tốt hơn như hàm lượng hemoglobin hồng cầu lưới, chỉ số trưởng thành hồng cầu lưới…
Ví dụ: Celltac G+ (MEK-9200) của Nihon Kohden là máy xét nghiệm huyết học 5 thành phần đo được 39 thông số, trong đó có hồng cầu lưới và chỉ số liên quan đến hồng cầu lưới như: RET% (Reticulocyte ratio), RET (Reticulocyte count), IRF (Immature Reticulocyte Fraction), LFR (Low Fluorescence Ratio), MFR (Middle Fluorescence Ratio), HFR (High Fluorescence Ratio).
Máy xét nghiệm huyết học Celltac G+ (MEK-9200) của Nihon Kohden có thể đo được hồng cầu lưới
2. Một số chỉ số hồng cầu lưới
2.1. Tỷ lệ hồng cầu lưới (%)
RET% là tỷ lệ số lượng hồng cầu lưới so với hồng cầu trưởng thành trong một đơn vị thể tích. Bình thường hồng cầu lưới trong máu ngoại vi chiếm 0,5 - 2,5% số lượng hồng cầu.
Tuy nhiên, khi bệnh nhân thiếu máu, tỷ lệ này có thể tăng giả tạo, bởi vậy để đánh giá chính xác cần tính lại tỷ lệ hồng cầu lưới hiệu chỉnh (CRC) với công thức:
CRC = (số lượng hồng cầu lưới*Hct của bệnh nhân)/Hct bình thường.
Hct bình thường nam là 0,45, nữ là 0,4.
Ví dụ trường hợp thiếu máu có tăng giả tạo hồng cầu lưới
Hồng cầu lưới màu xanh nhạt, hồng cầu trưởng thành màu xanh đậm. Bình thường, số lượng hồng cầu lưới là 3, hồng cầu trưởng thành là 100, tỷ lệ hồng cầu lưới là 3%. Khi thiếu máu giảm số lượng hồng cầu, hồng cầu lưới vẫn là 3, hồng cầu trưởng thành còn 30, tỷ lệ hồng cầu lưới tăng lên 10%, tăng giả tạo.
2.2. Số lượng hồng cầu lưới (RET, G/l)
RET là số lượng hồng cầu lưới trong một đơn vị thể tích máu toàn phần, giá trị bình thường là 22,5-147,5 G/l.
RET = (RET% x RBC)/100
2.3. Hàm lượng Hemoglobin trong hồng cầu lưới (CHr, pg)
CHr là lượng hemoglobin trong hồng cầu lưới, các trường hợp giảm tổng hợp hemoglobin thì chỉ số CHr giảm. Do đó, đánh giá lượng hemoglobin trong hồng cầu lưới có giá trị trong việc chẩn đoán sớm thiếu máu thiếu sắt.
2.4. Nồng độ hemoglobin hồng cầu lưới (retHb)
retHb là giá trị được tính toán bằng cách nhân số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối với CHr, đơn vị g/l, giá trị của retHb là 1,76 ± 0,59 g/l.
2.5. Tỷ lệ trưởng thành hồng cầu lưới (RMI)
RNA hình thành trong giai đoạn sớm của quá trình phát triển hồng cầu, ở giai đoạn hồng cầu lưới, RNA giảm dần, tùy thuộc và lượng RNA trong hồng cầu lưới, có thể chia ra hồng cầu lưới có mức độ trưởng thành khác nhau.
RNA trong hồng cầu lưới tỉ lệ với cường độ ánh sáng huỳnh quang, do đó dựa vào các mức độ huỳnh quang cao, trung bình và thấp, có thể chia mức độ trưởng thành hồng cầu lưới theo 3 mức độ cao, trung bình, thấp tương ứng (HFR, MFR, LFR).
RMI tỷ lệ thuận với RNA trong hồng cầu lưới nhưng lại bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy giá trị lâm sàng của số lượng hồng cầu lưới và RMI với bệnh nhân thiếu máu.
Biểu đồ các giai đoạn phát triển của hồng cầu lưới
2.6. Chỉ số hồng cầu lưới chưa trưởng thành (IRF)
IRF là tổng số hồng cầu lưới trong phân đoạn huỳnh quang cao và trung bình, được dùng thay thế cho RMI. Đây là dấu hiệu đầu tiên của sự phục hồi huyết học ở những bệnh nhân điều trị hóa chất, ghép tủy.
IFR = HFR + MFR
3. Ý nghĩa của số chỉ số hồng cầu lưới trong chẩn đoán và điều trị
3.1. Tỷ lệ và số lượng hồng cầu lưới
Trong máu ngoại vi, các chỉ số này đánh giá khả năng sinh hồng cầu của tủy xương. Tăng tỷ lệ hồng cầu lưới thường gặp trong các trường hợp thiếu máu mà chức năng sinh máu của tủy xương vẫn hoạt động tốt. Thường gặp ở bệnh nhân mất máu cấp, thiếu máu tan máu (bệnh hồng cầu hình liềm, thalassemia, thiếu men G6PD…). Tỷ lệ hồng cầu lưới cũng tăng lên trong quá trình phục hồi của tủy xương như sau thiếu máu dinh dưỡng, điều trị hóa chất... Quá trình phục hồi tủy tiến triển tốt, tỷ lệ hồng cầu lưới cũng sẽ trở về bình thường.
Tỷ lệ hồng cầu lưới thường giảm trong những trường hợp tủy giảm sinh nguyên phát hoặc thứ phát (xơ tủy, ung thư di căn tủy…), giảm erythropoietin… và số lượng hồng cầu lưới rất thấp. Bởi vậy, tỷ lệ hồng cầu lưới rất quan trọng trong chẩn đoán nhiều bệnh lý huyết học và phân loại thiếu máu.
Ngoài giá trị chẩn đoán, tỷ lệ hồng cầu lưới cũng có vai trò quan trọng trong việc theo dõi hiệu quả điều trị như phục hồi tủy sau điều trị hóa chất, điều trị thiếu máu bằng erythropoietin…
Bệnh nhân thiếu máu tan máu mà số lượng hồng cầu lưới không tăng là một dấu hiệu của thiếu máu ác tính. Đó là do rối loạn quá trình trưởng thành của hồng cầu trong tủy xương, RNA mất trước khi nhân bị tiêu. Tình trạng này cũng gặp ở bệnh nhân có thiếu máu do thiếu acid folic và vitamin B12 hay sắt có kèm theo tan máu.
Với thiếu máu tan máu tự miễn, trong cơn tan máu có thể thiếu máu nặng nề do các tiền nguyên hồng cầu có thể bị phá hủy do miễn dịch, số lượng hồng cầu lưới giảm là một trong các dấu hiệu tiên lượng nặng.Số lượng và tỷ lệ hồng cầu lưới cũng giảm trong nhiễm virut, tan máu sau truyền máu…
Trên bệnh nhân bị hội chứng rối loạn sinh tủy, có thể gặp trường hợp hồng cầu lưới tăng giả vì các hồng cầu trưởng thành vẫn còn RNA nhưng thể tích trung bình hồng cầu đã giảm và không còn các enzym đặc trưng của hồng cầu lưới bình thường. Bất thường này là do sự trưởng thành của hồng cầu lưới bị chậm lại.
Sau các cuộc phẫu thuật lớn và nhỏ, bệnh nhân có thể gặp tình trạng thiếu máu tương tự như trong viêm mạn tính với nồng độ sắt huyết thanh, nồng độ transferrin, độ bão hòa transferrin giảm nhưng nồng độ ferritin tăng cao. Tuy nhiên, nồng độ erythropoietin, tỷ lệ và số lượng hồng cầu lưới chỉ tăng lên sau các cuộc phẫu thuật lớn. Bởi vậy điều trị bằng erythropoietin trước phẫu thuật đã được sử dụng để kích thích tạo hồng cầu, hạn chế tình trạng thiếu máu sau phẫu thuật.
Trong những trường hợp này hồng cầu lưới tăng vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật biểu hiện tình trạng kích thích tạo hồng cầu. Các bệnh lý thiếu máu có liên quan tới thiếu erythropoietin hay ức chế tủy xương như bệnh nhân suy thận mạn tính có chạy thận nhân tạo, điều trị hóa chất ung thư, ghép tủy… việc theo dõi hồng cầu lưới rất có hiệu quả để đánh giá hiệu quả điều trị
3.2. Hàm lượng hemoglobin trong hồng cầu
Hàm lượng hemoglobin của hồng cầu lưới phản ánh lượng sắt có sẵn để sản xuất hemoglobin trong tủy xương. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng CHr có giá trị cao trong chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt. CHr có giá trị trong việc chẩn đoán sớm thiếu máu thiếu sắt với độ nhạy là 73,9% và độ đặc hiệu là 73,3%, giá trị dự báo dương tính là 58,6% và giá trị dự báo âm tính là 84,6%.
3.3. Chỉ số hồng cầu lưới chưa trưởng thành (IRF)
Hiệp hội các phòng xét nghiệm huyết học quốc tế đã đưa ra một số đồng thuận về IRF như sau:
- IRF là một thông số hữu ích, có nhiều ý nghĩa lâm sàng, IRF có hiệu quả nhất khi được xem xét cùng số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối.
- IRF phải được thể hiện dưới dạng phân số, giá trị tham chiếu bình thường của IRF là khác nhau giữa các phương pháp đo.
- IRF<0,23 cho thấy tủy xương không phản ứng hoặc phản ứng kém.
- IRF>0,23 thường là các bệnh nhân có đáp ứng tốt với tình trạng thiếu máu.
Bởi vậy, IRF giúp đánh giá hoạt động tủy xương và phân loại ở bệnh nhân thiếu máu. Hầu hết bệnh nhân có IRF tăng cùng số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối tăng thể hiện một đáp ứng tốt với thiếu máu của tủy xương, trong khi số lượng hồng cầu lưới giảm hoặc bình thường thì thường sinh hồng cầu không hiệu quả như tình trạng nhiễm trùng cấp, thiếu sắt, hội chứng rối loạn sinh tủy… Hầu hết bệnh nhân có IRF thấp có giảm sinh hồng cầu, chủ yếu là bệnh thận mạn.
4. Kết luận
Các chỉ số hồng cầu lưới có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý huyết học. Khi các chỉ số tỷ lệ hồng cầu lưới, số lượng hồng cầu lưới, IRF, CHr… cùng xu hướng tăng có thể định hướng thiếu máu lành tính, tủy xương đáp ứng tốt với thiếu máu. Ngoài ra, các chỉ số hồng cầu lưới kết hợp với một số chỉ số khác giúp định hướng và phát hiện nguyên nhân thiếu máu.
Tham khảo: Ý nghĩa của một số chỉ số xét nghiệm hồng cầu lưới trên lâm sàng
